assistente@hethartmc.nl
0320-220102
Home
Team
Inschrijven
Nieuws
Goed Gezond Groep
Contact
Inschrijven
We staan graag voor u klaar
Gegevens worden veilig opgeslagen
Let op! We zijn slechts geopend voor nieuwe inwoners van Lelystad, we zijn niet open voor overstappers.
Inschrijfformulier
"
*
" geeft vereiste velden aan
1
Persoonsgegevens
2
Verzekeringsgegevens
3
Vorige huisarts
4
Verzend gegevens
5
Voorletters
*
Achternaam
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Anders
Geboortedatum
*
Dag
Maand
Jaar
E-mailadres
*
Telefoon
*
Straat
Huisnummer + toevoeging
Postcode
Woonplaats
Burgerservicenummer
*
Geen BSN
Ik heb geen BSN
Naam zorgverzekering
*
Polisnummer/verzekeringsnummer
*
Geen Nederlandse zorgverzekering
Ik heb geen Nederlandse zorgverzekering
Naam vorige huisarts
*
Geen vorige huisarts
Ik heb geen vorige huisarts
Vestigingsplaats vorige huisarts
*
Medisch dossier
*
Geeft u toestemming dat wij uw medisch dossier mogen opvragen bij uw vorige huisarts?
Ja
Nee
Goedkeuring
*
Indien u dit formulier verzend machtigt u huisartsenpraktijk Het Hart tot het inschrijven van uw gegevens in het ION (inschrijving op naam) register. Tevens geeft u goedkeuring op ons privacybeleid en op eventuele verificatie van uw persoonsgegevens op locatie.
Ik geef goedkeuring
Uw aanvraag is bijna ontvangen
Na het versturen van dit formulier zullen wij contact met u opnemen. Dit is echter geen definitieve inschrijving. Wij zullen u op de hoogte houden van de voortgang van uw inschrijving bij huisartsenpraktijk Het Hart.
CAPTCHA
Als u vragen heeft kunt u mailen naar
info@hethartmc.nl